Schouder

Onderwerp

Het gaat per definitie om een afzetting van calciumkristallen in één van de pezen. In het bijzonder gaat het hier om calcificaties (kalkafzettingen) in de pezen rond de schouderkop (meer bepaald de ‘rotator cuff' pezen). Deze calcificaties ontstaan niet na een ongeval en zelfs niet na een overbelasting. Men denkt dat ze ontstaan in een zone van verminderde bloeddoorstroming waarbij bepaalde cellen worden aangespoord tot het verkeerdelijk vormen van calcium.

Synoniemen van deze aandoening
  • Tendinitis calcarea

  • Calcifying tendinitis

Beschrijving van de pathologie

Algemeen wordt aangenomen dat deze calciumdepots voorkomen bij 3 tot 5% van de bevolking. Slechts 35 à 45 % van alle patiënten die calciumdepots hebben, krijgen er ook symptomen van, m.a.w. niet iedereen heeft er klachten van.

Het meest frequent wordt deze aandoening aangetroffen bij vrouwen en iets minder bij mannen tussen de 40 en de 50 jaar. 50 % van de patiënten heeft calcificaties in beide schouders hoewel beide schouders niet altijd tegelijkertijd pijn doen.

Oorzaak

Calcificaties hebben geen verband met een ongeval of met een overbelasting. Er is geen relatie met de dominante zijde.

Er is ook geen verband met:

  • Aderverkalking

  • Artrose

  • Osteoporose

  • Calciuminname via de voeding

  • Zware arbeid in het verleden

Algemeen wordt aangenomen dat het dus een zelfgenezende aandoening is, aangezien deze calciumdepots op bepaalde leeftijden bijna altijd ofwel zeer traag ofwel plots kunnen verdwijnen.

Symptomen

In het stadium dat er calciumdepots worden gevormd zijn er meestal weinig klachten. Naarmate het calciumdepot groter wordt, kunnen er wel impingementklachten ontstaan, omdat de verdikte pees in conflict komt met het beenderig dak bovenop de schouder. In het ‘gecalcifieerd' stadium zijn er dus activiteitsgebonden klachten maar kan ook nachtelijke pijn voorkomen als men op de schouder gaat liggen. De meeste pijn die dan wordt waargenomen doet zich voor ter hoogte aan de zijkant van de bovenarm.

In de periode dat het depot spontaan gaat resorberen, zal er door de toegenomen druk in de pees een periode van hevige pijn zijn. Op het moment dat het calciumdepot zich vrijzet in de slijmbeurs, die zich tussen de pezen en het schouderdak bevindt, kan er echter een hyperacute (Hyperalgische) en zeer pijnlijke fase optreden. Het klinkt misschien raar, maar hoe heviger de pijn, des te korter de duur zal zijn. Een patiënt kan dus gedurende jaren regelmatig periodes van matige pijn hebben als hij te veel bovenhoofdse activiteiten heeft gedaan, die dan een irritatie uitlokken, maar als het calcium zich daarentegen plots gaat vrijzetten, kan een hevige pijnscheut optreden waarbij de patiënt de schouder niet meer kan gebruiken. Vaak is dit "het begin van de genezing". De klachten zijn dus erg afhankelijk van het stadium waarin de calcificatie zich bevindt.

Onderzoek

Uw arts zal bij het klinisch onderzoek vaak vaststellen dat de schouder pijn doet bij het actief optrekken van de arm (painful arc). Dikwijls is er dan een gestoord ritme tussen de normale beweeglijkheid van het schouderblad ten opzichte van de borstkas en de beweging tussen schouderblad en bovenarm. De kracht om de arm naar boven op te heffen is vaak verminderd door de pijn die tegelijkertijd wordt waargenomen. Als de klachten langer aanslepen kan de spier, die deze beweging moet uitvoeren, dan ook een verzwakking of atrofie vertonen. Tijdens de acute fase of de acute resorptiefase kan men zeer veel pijn hebben aan de bovenarm, zelfs bij aanraking. De schouder vertoont namelijk een soort pijnlijke verlamming (pseudo-paralyse) die veroorzaakt wordt door de ernstige ontsteking van de slijmbeurs onder het schouderdak. Voor deze acute slijmbeursontsteking zal de patiënt vaak zijn arts of de spoedgevallendienst raadplegen. Voor deze pathologie vormen de klassieke radiologie en echografie de beste basisonderzoeken. Via radiologie kan men een soort classificatie uitvoeren van deze calcificatie, die vooral belang heeft in het voorspellen van het verloop (de prognose) van de aandoening. Algemeen kan aangenomen worden dat hoe denser en homogener en hoe beter afgelijnd deze calcificaties zijn, hoe minder er neiging is tot spontane resorptie. Hoe beter afgelijnd, hoe vaker het gaat om een pasteuse, tandpasta-achtige collectie van calcium en hydroxyapatietkristallen. Bij de meer wazige calcificaties is ofwel resorptie aan het optreden ofwel heeft de patiënt reeds te maken met erg harde, kalkachtige afzettingen die moeilijker te verwijderen zijn. Vergelijkende radiografieën kunnen de evolutie van het calciumdepot aantonen. De echografie is eveneens een goed diagnosemiddel, zeker bij de acute slijmbeursontstekingen. De echografie kan wel minder het verloop voorspellen.

Andere onderzoeken

Een artro-CT, een CT of een artro-NMR kunnen nuttig zijn om calcificaties beter te lokaliseren als voorbereiding op een operatie of om een andere pathologie uit te sluiten, maar ze brengen weinig bij aan de diagnose van een calciumdepot zelf.

Therapieën
.

Bij de keuze van uw therapie zal uw arts rekening houden met het spontane verloop van de ziekte, de aard van de klachten, het klinisch onderzoek en het radiologisch beeld van de calcificaties. Naargelang de klachten kan de arts uit de volgende therapieën kiezen: Symptomatische conservatieve behandeling: al deze technieken zijn louter gericht op de peesontsteking en hebben niet onmiddellijk tot doel het calciumdepot te laten verwijderen. Men gaat dus enkel symptomatisch volgens de klachten behandelen: relatieve rust, eventueel aanbrengen van een mitella; toedienen van analgetica of pijnstillers, ontstekingswerende middelen in tabletvorm; lokale fysiotherapie onder de vorm van ultrasound interferentiestroom en eventueel iontoforese; ijstoepassingen; infiltraties met lokale verdovende middelen; infiltraties met corticoïde preparaten (meestal in combinatie met een lokaal verdovend middel). Opmerking: bij de hyperalgische acute fase, waarbij de patiënt een pseudo-paralyse van de arm vertoont, hebben lokale corticoïde infiltraties zeker hun nut om deze acute pijnlijke periodes te overbruggen. Bij zulk een infiltratie moet de patiënt goed geïnformeerd worden over een mogelijke lichte koortsaanval ( flush) of een de storing van de suikerspiegel (bij diabetici) na de injecties. De patiënt dient ook op de hoogte gebracht te worden van het feit dat 2 tot 3 corticoïde injecties geen nadelige gevolgen zullen hebben op het bot, de pezen of het gewricht. Prikken (needling) : dit was vroeger vooral in België een populaire techniek waarbij men het calciumdepot onder lokale verdoving, al dan niet onder controle van een radioscopie, aanprikte en vervolgens met een zoutoplossing en een verdovend middel het calciumdepot uitspoelde. In Nederland is dit een techniek die nu nog erg populair is ('Barbotage'). ESWT: Extracorporele Shock Wave Therapie (extracorporele schokgolfbehandeling): Hoewel er over deze techniek nog heel wat discussie bestaat, wordt die meer en meer gebruikt voor de behandeling van dergelijke calciumdepots. Naar analogie met de ESWL voor nier- en galstenen, is men sinds de jaren '90 deze techniek ook gaan gebruiken voor behandelingen van weke delen. Toch zijn er de laatste tijd meer en meer studies die bewijzen dat dergelijke therapie een slaagkans heeft van 50 tot 65 %. In tegenstelling tot operatieve ingrepen is de kans op succes dus lager, maar anderzijds gaat het om een niet-invasieve of niet-ingrijpende techniek die meestal ambulant kan uitgevoerd worden. De behandeling gebeurt soms onder lokale verdoving of met pijnstillers. Vermits de behandeling niet terugbetaald wordt door de mutualiteit wordt door sommige ziekenhuizen hiervoor een forfait aangerekend.

Artroscopische of open chirurgische resectie: als er geen conservatieve houding wordt aangenomen, is de meest gangbare techniek voor het verwijderen van een calciumdepot de artroscopie. Via een naaldvormige lens wordt een kijkoperatie uitgevoerd in het gewricht en vervolgens ook in de slijmbeurs. Het Ca-depot wordt opgezocht, aangeprikt en leeg geduwd. Soms moet het uitgesneden worden.

Ingreep

Deze ingreep gebeurt meestal onder algemene narcose, al dan niet met een plaatselijke verdoving (Scalenusblock). Door de pezen van de schouder langs de bovenzijde te bekijken, wordt het calciumdepot met de naald of met palpatie opgezocht. Vervolgens wordt het calciumdepot ingesneden, leeg geduwd en uitgeschraapt (curettage). Nadien wordt de slijmbeurs waarin de calciumkristallen vrijkomen, goed gespoeld. In sommige gevallen zal uw chirurg beslissen om bij deze kijkoperatie ook een "decompressie" uit te voeren. Immers, als er zich weinig calcium vrij zet uit de pees, zal hij toch extra ruimte willen maken voor deze gezwollen pees en hiervoor een deel van het bot aan de rand van het schouderdak wegnemen. Deze decompressie zal weinig invloed hebben op de revalidatie.

Complicaties

-Er zijn nagenoeg geen complicaties bij de conservatieve behandeling.

-Bij de ESWT zijn de complicaties eveneens minimaal. Soms kan er een zeer pijnlijke periode volgen als het calciumdepot zich spontaan gaat vrijzetten. Bij deze therapie moet men wel rekening houden met de extra kosten die hiervoor door sommige ziekenhuizen worden aangerekend.

-De complicaties na de artroscopische ingreep: elke ingreep kan een infectie veroorzaken, al is de kans hier zeer klein. De meest voorkomende complicatie is de ontwikkeling van een ‘frozen shoulder' door een inflammatie (ontsteking) van het kapsel van het schoudergewricht zelf. Dit wordt best voorkomen door de schouder zo snel mogelijk zelf te mobiliseren.

Revalidatie

Na conservatieve therapie, infiltraties of ESWT is er geen specifieke revalidatie vereist. In de postoperatieve fase na artroscopie of mini-open chirurgische resectie zal de patiënt instructies krijgen om zo snel mogelijk de mitella uit te laten en deze enkel met het oog op eig comfort te gebruiken. Er wordt aangeraden om de arm zo snel mogelijk in voor- en achterwaartse circulaire bewegingen te laten pendelen. Terwijl men deze pendeloefeningen 3x/dag gedurende 10 min. Uitvoert, moet men het lichaam tegelijkertijd progressief meer naar voren laten buigen. Als de bewweglijkheid traag op gang komt zal uw chirurg bij de controleraadpleging ook vaak fysiotherapie adviseren. In de postoperatieve fase zijn ontstekingswerende middelen in tabletvorm en lokale ijstoepassingen ten zeerste aan te raden. Ook voor een artroscopie van de schouder wordt door de meeste ziekenhuizen een forfait aangerekend voor het gebruik van wegwerpmaterialen.

De duur van de revalidatie zal erg verschillen van patiënt tot patiënt en kan 1 tot 3 maanden bedragen. Afhankelijk van het beroep zal de postoperatieve arbeidsongeschiktheid variëren van 4 tot 12 weken.

Inleiding

De schouder is een complex gewricht dat, van alle gewrichten in het menselijke lichaam, de grootste beweeglijkheid kent. Juist deze complexe anatomie en grote beweeglijkheid geven aanleiding tot bepaalde specifieke problemen. Om de verschillende schouderproblemen en oorzaken van schouderpijn beter te begrijpen, is een toelichting van de anatomie en terminologie noodzakelijk.

De schouder bestaat uit verschillende structurele lagen. De diepste laag bestaat uit de beenderige structuren en het gewricht, gevolgd door de ligamenten welke het gewrichtskapsel vormen van de schouder.

Beenderen

De beenderen van de schouder zijn de humerus (de bovenarm), de scapula (het schouderblad) en de clavicula (het sleutelbeen). Het dak van de schouder is gevormd door een deel van de scapula welke het acromion wordt genoemd.

Schouder Anatomie
Gewrichten

Er zijn 2 voorname gewrichten in de schoudergordel. Het schoudergewricht of glenohumeraal gewricht zelf wordt gevormd door de articulatie tussen de humeruskop en het glenoïd, welke de gewrichtspan vormt. Daarnaast bestaat er een articulatie tussen de clavicula en het acromion, welke het acromioclaviculair gewricht (AC) wordt genoemd.

Schouder Anatomie
Ligamenten

Er zijn een aantal belangrijke ligamenten rondom het schoudergewricht. Ligamenten zijn bindweefsel structuren welke beenderen verbinden. Het gewrichtskapsel van de schouder wordt gevormd door een groep van ligamenten welke de humerus verbinden met het glenoïd van de scapula. Deze ligamenten zijn van hoofdbelang voor de stabiliteit van het schoudergewricht en voorkomen eventuele ontwrichting.

Een andere belangrijke groep van ligamenten zorgt voor verbinding tussen het acromion en de clavicula en de clavicula en het coracoïd. Deze zijn belangrijk in de stabiliteit van het AC gewricht.

Schouder Anatomie
Spieren en Pezen

De volgende laag rondom het gewrichtskapsel bestaat uit spieren en pezen. De eerste laag spieren welke instaan voor de beweeglijkheid van het schoudergewricht, zijn de rotatorenmanchet of de rotator cuff. Deze groep van spieren ligt net buiten het gewricht en zorgt ervoor dat de schouder in allerlei richtingen kan roteren om onze arm in het dagelijkse leven te gebruiken. De pezen van de rotator cuff spieren zitten vast aan de humerus en zijn verbonden met het gewrichtskapsel.

De rotator cuff spieren en pezen controleren de mogelijkheid tot het opheffen van onze arm naar opzij en naar voor. Daarbij spelen ze ook een belangrijke rol in de stabiliteit van het schoudergewricht door de humeruskop in de pan, gevormd door het glenoïd, te behouden.

De bicepsspier heeft eveneens een belangrijke functie in de beweeglijkheid van de arm en bevat 2 pezen: de lange en korte bicepspees. De lange bicepspees hecht aan op de bovenzijde van het glenoïd en loopt over in het labrum, een kraakbeenderige structuur welke een stabiliserende functie heeft ter hoogte van het glenoïd. Verder naar onder toe loopt de lange bicepspees in een groeve (de bicipitale groeve) en wordt hierin gestabiliseerd door een dwars verlopend ligament, het transversaal humeraal ligament.

De buitenste laag wordt gevormd door de deltoïdspier. Dit is de grootste en sterkste spier van het schoudergewricht. De deltoideus heeft als functie het optillen van de arm naar voren, zijwaarts en achterwaarts.

Schouder Anatomie Schouder Anatomie
Bursa

Tussen de rotator cuff en de buitenste deltoid ligt een structuur genaamd de slijmbeurs of bursa. Slijmbeurzen zijn overal in het menselijke lichaam terug te vinden waar 2 lichaamsdelen tegenover elkaar bewegen (en waar geen gewricht aanwezig is). Een slijmbeurs is een klein zakje gevuld met een kleine hoeveelheid gewrichtsvloeistof (smeermiddel) erin. De slijmbeurs ter hoogte van de schouder beschermt het acromion en de rotatoren cuff pezen van tegen elkaar te wrijven. Schouder Anatomie

Een schouder arthroscopie is een kijkoperatie, waarbij de chirurg door een heel kleine incisie met een scoop in het schoudergewricht kan kijken.

Een arthroscopie kan diagnostisch of therapeutisch zijn. De chirurg maakt verschillende kleine incisies om de lens en andere instrumenten in te brengen. De operatie is minder traumatisch, de littekens zijn veel kleiner en er is een veel sneller herstel.

De schouder.

De schouder is een complex gewricht dat de grootste beweeglijkheid heeft. De botstructuren van de schouder zijn de bovenarm (humerus), het schouderblad (scapula) en het sleutelbeen (clavicula). Het eigenlijke gewricht wordt gevormd door de kop (humeruskop) en de gewrichtskom (glenoid0 dat een deel van het schouderblad is. Het dak van de schouder wordt gevormd door een uitsteeksel van het schouderblad, welke het acromium wordt genoemd.

In de schoudergordel zijn verschillende gewrichten, waarvan hieronder de voornaamste:

  • Het glenohumeraal gewricht (tussen humeruskop en glenoid)

  • Het acromioclaviculair gewricht of AC-gewricht (tussen het sleutelbeen en het acromium)

  • Het sternoclaviculair gewricht (tussen het sleutelbeen en het borstbeen).

De stevigheid van de schouder wordt verzorgd door spieren, pezen en ligamenten. Ligamenten zijn structuren die beenderen verbinden.

De ligamenten tussen de humerus en het glenoid zijn belangrijk voor de stabiliteit van het glenohumeraal gewricht en de ligamenten tussen het acromium en de clavicula zijn van belang voor de stabiliteit van het AC=gewricht.

Rondom de schouder zitten verschillende spieren waarbij de rotator cuff een voorname rol heeft in de beweeglijkheid en stabiliteit.

De rotator cuff bestaat uit 4 spieren die zich vooraan, bovenaan en achteraan het schoudergewricht bevinden.

De bicepsspier heeft ook een belangrijke functie voor de beweeglijkheid. Deze is verdeeld in 2 pezen waarvan de lange bicepspees vastzit aan de bovenzijde van het glenoid en verder uitloopt in het labrum, een kraakbeenderige structuur die een rol speelt in de stabiliteit. De buitenste spierlaag wordt gevormd door de deltoidspier, dit is de grootste en sterkste spier van de schouder. Ook zijn er verschillende slijmbeurzen (bursa) in de schouder, waarvan de subacriomale bursa de voornaamste is.

Gewoonlijk gebeurt deze ingreep onder algemene narcose, ev.aangevuld met een lokale verdoving (plexus), al dan niet met een catheter. Via 2 of 3 kleine incisies worden kijk- en werkinstrumenten in de schouder ingebracht. Hierdoor kan men het schoudergewricht en de subacromiale ruimte bekijken, waarbij men een diagnose kan stellen of een behandeling uitvoeren.

De meest voorkomende arthroscopische behandelingen zijn:

  • impingement syndroom

  • instabiliteit

  • rotator cuff scheur

  • frozen shoulder

  • calcificaties

  • biceps pathologie

Beschrijving

Een rotator cuff is een peesblad bestaande uit het uiteinde van 4 spieren rond de schouder. De functie van de rotator cuff is zorgen voor de stabiliteit van het schoudergewricht en door het selectief aantrekken van de verschillende spiergroepen beweging van de arm mogelijk te maken. Een scheur in één van deze pezen wordt een rotator cuff scheur genoemd. Indien het gaat om een gedeeltelijke scheur wordt gesproken van partiële rupturen. Partiële rupturen kunnen zich aan de bursale of de articulaire zijde ( kant van het gewricht) bevinden. Indien een pees volledig afgescheurd is van het bot, spreekt men van een volledige dikte rotator cuff scheur. De scheuren kunnen ontstaan als gevolg van chronische irritatie ( overbelasting) of als gevolg van een acuut trauma (val).

Rotator Cuff Scheur Rotator Cuff Scheur
Symptomen

De voornaamste symptomen van rotator cuff scheuren zijn de combinatie van pijn en krachtsverlies. De pijn is gelegen in de bovenarm, is meestal aanwezig tijdens geforceerde bewegingen van de schouder en kan eveneens 's avonds en 's nachts aanwezig zijn. Bovenhoofdse bewegingen en liggen op de schouder zijn pijnlijk.

Onderzoek

Door het selectief uittesten van de beweeglijkheid tegen kracht kan onderzocht worden welke pezen van de rotator cuff aangetast zijn. Zowel de pijnklachten als de mate van overblijvende kracht zijn belangrijk in de evaluatie. Indien de rotator cuff scheur reeds lang aanwezig is, valt de atrofie (volumevermindering van de spierbuiken) op. Het klinisch vermoeden van een rotator cuff scheur wordt meestal bevestigd op echografie en arthro-NMR.

Therapieën

De behandeling zal afhangen van verschillende factoren waarbij de leeftijd van de patiënt, tijdstip van optreden, oorzaak van de ruptuur en beroepsactiviteiten van de patiënt essentieel zijn. In samenspraak met de patiënt zal hetzij voor een conservatieve behandeling, hetzij voor een chirurgische behandeling geopteerd worden.

De conservatieve therapie zal vooral gebaseerd zijn op het doen verdwijnen van de onderliggende ontsteking en het herwinnen van kracht van de andere delen van de rotator cuff en de bovenliggende spieren (deltoïd). Dit gebeurt meestal door een combinatie van medicatie (ontstekingsremmers) en spuiten op basis van corticoïden. Hierbij zullen 1 tot maximaal 3 infiltraties gegeven worden. Dit is zeker niet schadelijk voor schouder of lichaam. Indien echter met 3 infiltraties geen blijvend resultaat wordt bekomen, zullen nieuwe infiltraties meestal geen voldoende verbetering teweegbrengen. Kiné is eveneens in dit deel van de behandeling noodzakelijk om de omliggende spieren te verstevigen (schoudertonificatie-oefeningen).

Natuurlijke evolutie van een rotator cuff scheur.

Een gescheurde pees geneest nooit spontaan. Een rotator cuff scheur kan een hele tijd “stabiel” blijven ( = niet groter worden) waardoor men weinig pijnklachten heeft. Door de trekkracht van de spieren kan de scheur groter worden, waardoor de pees zich terugtrekt en op termijn niet meer te herstellen is. Een te lang afgescheurde pees kan dus niet meer gehecht worden; de spier is te stug geworden en de pees atrofisch ( van slechte kwaliteit).

Praktische richtlijnen bij een rotator cuff scheur.

Jonge, actieve mensen laten een afgescheurde pees best zo snel mogelijk behandelen. Oudere mensen, die weinig pijnklachten hebben, mogen gerust afwachten. Als de pijn toeneemt en/of de kracht vermindert is een controleraadpleging aangewezen. Een echo en/of arthro-NMR kan een vergroting van de scheur uitsluiten. Ook bij oudere mensen met plots toenemende pijnklachten is te lang wachten voor een herstel van de pees geen goede beslissing.

Ingreep

Indien bovenvermelde conservatieve behandelingen niet of onvoldoende helpen, of dat het gaat om acute rotator cuff scheuren zal geopteerd worden voor een rotator-cuff herstel. Hierbij wordt door middel van een kijkoperatie ( arthroscopie) de pees terug vastgehecht op de oorspronkelijke plaats. Dit gebeurt door middel van beenankers met draad. In de meeste gevallen wordt het dak van de schouder ook recht gemaakt zodat er geen conflict (impingement) meer ontstaat tussen de herstelde pees en het bot.

Rotator Cuff Scheur

In sommige gevallen kan de rotator cuff niet meer gehecht worden omdat de pees zelf te veel is teruggetrokken of van onvoldoende kwaliteit is. In dat geval zal geopteerd worden voor een debridement van de schouder waarbij het ontstekingsweefsel wordt weggenomen en randen van de pees worden vrij gemaakt.

Een laatste chirurgische optie bestaat uit het plaatsen van een speciale soort prothese: een omgekeerde prothese in het geval van onhechtbare scheuren waarbij de functie meer wordt overgenomen door de spieren in de omgeving van de schouder (deltoïdspier).

Al de bovenvermelde ingrepen gaan meestal gepaard met bewegingsbeperking van de schouder.

Voordelen van een rotator cuff herstel via kijkoperatie ( arthroscopie):

  • Bij een kijkoperatie worden kleine insneden gemaakt (0.75cm) waardoor de deltoidspier zeer weinig beschadigd wordt.

  • Er kan een volledige evaluatie van het gewricht gebeuren: letsel van het kraakbeen, lange bicepspees kunnen gezien en behandeld worden.

  • De afgescheurde pees kan zeer goed geëvalueerd worden.

  • Na een kijkoperatie is er minder verkleving en minder verstijving van het gewricht dan na een open ingreep.

  • Er zijn minder pijnklachten na de ingreep waardoor een kortere hospitalisatieduur mogelijk is.

  • Minder risico op infectie door de continue spoeling met water.

Nadelen van een rotator cuff herstel via kijkoperatie ( arthroscopie):

  • Een rotator cuff herstel via kijkoperatie is voor de chirurg technisch moeilijker en vraagt een langere leercurve.

  • Door het gebruik van botankers en specifiek hechtingsmateriaal voor de pees is de ingreep duurder.

  • Een offerte kan steeds opgevraagd worden bij de dienst patiëntenadministratie van het ziekenhuis. Uiteraard zal de totale prijs afhankelijk zijn van het aantal gebruikte ankers.( 1 tot 4 ankers).

Verdoving ( anesthesie)

Altijd volledige verdoving voor het comfort en de veiligheid van patiënt en chirurg. Soms wordt een bijkomende lokale verdoving in de hals gegeven. Dit wordt besproken met de anesthesist.

Complicaties
Herruptuur.

Een deel van de gehechte rotator cuff scheuren, scheuren na het herstel terug, hetzij op de oorspronkelijke plaats, hetzij op een andere plaats, aangezien de pees zelf reeds zwakker was. Dit gaat niet noodzakelijk gepaard met een slecht resultaat.

Verstijving van de schouder.

Dit is de meest frequente complicatie van de schouder. Om deze reden zal dan ook na een ingreep steeds kinésitherapie noodzakelijk zijn. Dit kan het gevolg zijn van vergroeiïngen rond het operatiegebied of verstijving van het schouderkapsel (frozen shoulder).

Infecties. Schouder-handsyndroom.

Hierbij hebben we een combinatie van verstijving van de schouder en uitstralende pijn naar voorarm en hand. Deze complicaties zijn echter zeer beperkt.

Revalidatie.

De revalidatie zal weerom sterk afhangen van de gekozen ingreep. In het geval van een klassieke rotator cuff-hechting dient de sutuur beschermd te worden door gedeeltelijke immobilisatie waarbij enkel passieve mobilisatie is toegelaten. Actief mobiliseren van elleboog en pols moet om verstijving te voorkomen. Dit gebeurt hetzij in een adductieverband of een abductiekussen gedurende 4 à 6 weken. Dit wordt dan gevolgd door 5 à 6 weken actieve mobilisatie-oefeningen ,en later door verstevigingsoefeningen van de schoudergordelspieren. In het geval van een debridement wordt onmiddellijke mobilisatie toegelaten, later gevolgd door tonificatie. Bij de prothese wordt eerst eveneens een fase van passieve mobilisatie voorgeschreven, gevolgd door actieve schoudermobilisatie-oefeningen. Wat ook de gekozen techniek is, de revalidatie is steeds langdurig en varieert tussen de 3 à 6 maanden.

Verwachtingen.

Een kijkoperatie van de schouder gaat meestal gepaard met 1 nacht hospitalisatie. Bij ontslag krijgt U de nodige voorschriften voor pijnstilling, kiné en thuisverpleging mee. Evenals de nodige attesten voor Uw verzekering en werkgever. De hechtingen worden verwijderd 2 weken na de operatie door de huisarts. Na de operatie komt U na 3-6 en 12 weken op controle bij de chirurg. De datum voor de eerste controleraadpleging zal U eveneens bij ontslag worden meegegeven. De eerste 4-6 weken mag U de arm zelf niet opheffen. Huishoudelijke handelingen kunnen herstart worden na 8 à 10 weken, autorijden na 6 à 8 weken, gewichten heffen na 4 maanden. De revalidatie is langdurig en varieert tussen de 3 en 6 maanden.

De schouder is een zeer beweeglijk gewricht maar is ook een onstabiel gewricht, dit wil zeggen dat het gemakkelijk kan ontwrichten (= schouderluxatie). De verklaring hiervoor vinden we in de opbouw van het schoudergewricht. De kop is veel groter dan de pan (het glenoid) en er zijn extra verstevigende structuren nodig om het gewricht stabiel te houden. Zo is er een brede ‘meniscus’ (het labrum) die stevig vastzit op de pan zodat de kop als een soort zuignap wordt omsloten. Op dit labrum hechten de ligamenten (gewrichtsbanden) en het kapsel aan die een vangnet vormen om ontwrichting te voorkomen. (Daarnaast speelt ook de “rotatorcuff” een niet onbelangrijke rol.)

Rechterschouder in zijaanzicht (schouderkop weggenomen)

  • Glenoid = pan

  • Labrum = ‘menicus’

  • Acromion+Coraco-acromiaal lig. = schedeldak

  • Joint capsule = gewrichtskapsel

  • Clavicle = sleutelbeen

Bij een val of een trekkracht of een extreme beweging kan de kop toch uit de kom getrokken worden (in het overgrote deel van de gevallen naar voor toe). Meestal scheurt hierbij het labrum los van de pan. De pan verliest een deel van haar draagoppervlak, de zuignapfunctie wordt verstoord en het vangnet van de ligamenten raakt uitgerekt. De kop krijgt ook vaak achteraan een deuk door druk tegen de hardere pan (= Hill Sachs-letsel). Door deze veranderingen van de stabiliserende structuren van de schouder bestaat er een grotere kans dat deze opnieuw zal ontwrichten. Dit risico is groter naargelang de eerste ontwrichting op jongere leeftijd optrad.

Schouderontwrichting En Instabiliteit
Behandeling

Niet operatief: de arm wordt enkele dagen tot maximaal 3 weken in een draagverband gehouden nadien starten we met verstevigende oefeningen voor de schouderspieren.

Operatief: heraanhechting van het afgescheurde labrum (= Bankart-letsel) en versteviging van het vangnet = Bankart-herstel. Tot voor enkele jaren werd dit met een klassieke open operatie uitgevoerd: hierbij moesten een aantal gezonde spierlagen doorgehaald worden om aan het diepliggende letsel te geraken.

Vandaag kunnen we ook dit letsel met een kijkoperatie behandelen: door enkele kleine gaatjes in de huid wordt een lens ingebracht zodat we het gewricht van binnenuit kunnen bekijken en het letsel met speciale fijne tangetjes en schroefjes kunnen herstellen

Bij patiënten met ernstige letsels aan het bot van de pan of de kop door zeer frequente ontwrichtingen, dient soms een open operatie te gebeuren om de beendefecten op te vullen of de schouder extra te stabiliseren. Dit wordt dan uiteraard op voorhand uitgelegd en besproken.

Wij raden een operatieve behandeling aan voor:

  • Jongere patiënten (< 25 jaar) zelfs na een eerste ontwrichting; de kans opnieuw te ontwrichten kan bij deze mensen met een kijkoperatie verkleind worden van meer dan 60% naar ongeveer 6%.

  • Patiënten die door hun beroep of sport sterk bloot staan aan een nieuw letsel (basket, volleybal, gevechtssporten).

  • Patiënten met meerdere ontwrichtingen die optreden bij gewone activiteiten in het dagelijkse leven. Belangrijk te onthouden is dat de slaagkans van een operatie vermindert naargelang de schouder meermaals is ontwricht.

Nabehandeling.
  • Na de operatie blijft de arm 3 tot 4 weken in een draagverband om de aangehechte structuren de kans te geven opnieuw aan het bot vast te groeien. Enkele malen per dag mag u de arm los laten hangen en ‘pendelen’ (uitleg door onze kinesisten).

  • De auto besturen raden we in deze periode af.

  • Vanaf week 4 start u bij een kinesist in uw buurt met oefeningen om de schouderspieren te verstevigen.

  • Sport en schouderbelastend werk mogen pas na een 3 tal maanden gestart worden ; bureauwerk kan al vanaf de eerste week.

Wat te verwachten?

De meeste van onze patiënten bekomen na deze ingreep een quasi volledig normale schouderfunctie. Pijnklachten, zowel kort na de operatie als na lange tijd, zijn zeldzaam. Het risico op een nieuwe ontwrichting ligt zeer laag (6%).

Mogelijke complicaties

Zoals bij elke operatie kan dit zijn:

  • Infectie: is niet zo frequent en in de meeste gevallen kan deze succesvol worden behandeld met antibiotica.

  • Nabloeding: deze stopt in de meeste gevallen spontaan.

  • Zenuw- en bloedvatletsels: deze zijn gelukkig zeer zeldzaam.

Meer specifiek voor deze ingreep zijn:

  • Schouderstijfheid ("frozen shoulder"): is soms aanwezig na een schouderoperatie en vereist een specifieke behandeling (injecties, eventueel mobilisatie onder narcose), om dit te voorkomen zijn de pendeloefeningen zeer voornaam

  • Na een open en in mindere mate ook arthroscopische ingrepen kan een deel van de schouderbeweeglijkheid wat beperkt blijven; vooral het naar binnen- en buiten draaien van de arm (=endo- en exorotatie) blijven nadien vaak wat beperkt.

  • Als gevolg van een arthroscopische ingreep kan er tijdelijk vocht worden opgestapeld in de schouder.

Revalidatieschema: bankart-operatie
Eerste 4 weken

!! Steeds draagdoek dragen !! IJsapplicaties: in het begin zo vaak mogelijk, later enkel na de oefeningen.

  • Oefeningen zelf te doen.

  • Actieve mobilisatie van de elleboog en pols.

  • Pendeloefeningen: deze zullen U worden aangeleerd door onze kinesisten op de afdeling: minstens 3x/dag, gedurende 10 minuten.

Na 4 weken

Draagdoek mag weg, tenzij we op de raadpleging anders zeggen.

  • Oefenen met kinesist in de buurt

  • Pendeloefeningen.

  • Mobilisaties schouder tot 90° abductie en 0° exorotatie.

  • Isometrische tonificaties van rotatorcuff- en schouderbladspieren (isometrische tonificaties = soort krachttraining waarbij er geen verplaatsing van gewicht wordt nagestreefd, en waarbij de spieren wel samentrekken, maar geen verkorting ondergaan. Doel: spierspanning herstellen)

Na 6 weken

Mobilisatie schouder progressief > 90° en tot 20° exorotatie.

  • Verder isometrische tonificaties.

  • Actief geassisteerde oefeningen (stok (foto 7), katrol (foto’s 8-9)).

Na 8 weken
  • Verder mobiliseren, niet aandringen in exorotatie (= naar buiten draaien van de arm)

  • Isometrische en actief geassisteerde tonificaties

  • Als mobiliteit goed is : start isokinetische tonificaties (theraband, elastiek)

Wat is “Frozen shoulder”?

Verstijving van het schoudergewricht kan optreden na een vroegere schouderingreep of kan ontstaan zonder gekende oorzaak. In de beginfase gaat vaak een periode van ‘ontsteking’ vooraf. Dit gaat vaak gepaard met ernstige pijn. Nadien dooft de ontsteking uit, maar de beweeglijkheid blijft sterk verminderd. Het wordt onmogelijk de arm omhoog, achter het hoofd of achter de rug te brengen, ook niet met hulp. De schouder zit vast.

Behandeling.

In de beginfase zullen we vooral de pijn en de ontsteking aanpakken. Ontstekingwerende en pijnstillende medicatie en relatieve rust geven verbetering. Een inspuiting met een cortisone-produkt in het gewricht kan soms wonderen doen. We starten ook voorzichtige rekking-oefeningen om de beweeglijkheid terug te winnen. In de afgekoelde fase ligt de nadruk op kinesitherapie met intensieve stretch-oefeningen. Zo proberen we de beweeglijkheid terug te winnen.

Operatieve behandeling.

In gevorderde gevallen kan het gewricht niet meer met oefeningen losgemaakt worden omdat het schouderkapsel te strak is vergroeid. Met een kijkoperatie kunnen we het verdikte kapsel losknippen en zo de normale beweeglijkheid herstellen. Nadien volgt een lange periode van intensieve dagelijkse oefeningen om de vorming van nieuwe vergroeiingen te voorkomen.